• Forschung ist ein wichtiges und unverzichtbares Element für die Phytotherapie.

• Besonderheiten pflanzlicher Arzneimittel ergeben sich aus

            -  ihrer komplexen Zusammensetzung als Vielstoffgemische,
            -  ihren langen Tradition in der Anwendung,
            -  ihrem günstigen Nutzen-Risiko-Verhältnis auch bei längerer Anwendung,
                was entsprechend bei der Zulassung zu berücksichtigen ist.  

• Vielen pflanzlichen Arzneimitteln steht grundsätzlich der Weg nach Europa offen. Die Gesellschaft für Phytotherapie begrüßt die Arbeitsergebnisse der Arbeitsgruppe "Pflanzliche Arzneimittel" der Europäischen Zulassungsagentur EMEA und unterstützt
  die wissenschaftliche Tätigkeit der European Scientific Cooperative on Phytotherapy (ESCOP).

• Pflanzliche Arzneimittel haben ihren Platz in der ärztlichen Therapie und in der Selbstmedikation. Sie sind auch Teil des Leistungskataloges der Krankenkassen. Kostendämpfungsmaßnahmen, die einseitig zu Lasten pflanzlicher Arzneimittel gehen, sind fachlich nicht begründet und werden abgelehnt. Falls jedoch Ausgrenzungen aus dem Leistungskatalog der Krankenkassen erfolgen müssen, so hat dies indikationsbezogen zu erfolgen, um nicht einseitig Therapierichtungen zu diskriminieren. Der Sachverstand von Verordnern und Anwendern pflanzlicher Arzneimittel muß gehört und einbezogen werden.

Da es wie oben dargestellt keinen grundsätzlichen "weltanschaulichen" Unterschied zwischen chemisch-synthetischen Arzneimitteln und Phytopharmaka gibt und die Bewertungskriterien in der Zulassung grundsätzlich für pflanzliche und chemisch definierte Arzneimittel vergleichbar sind, sieht die Gesellschaft für Phytotherapie eine Differenzierung zwischen Hauptteil und Anhang der Positivliste als wissenschaftlich unbegründbar an und fordert deshalb die Aufnahme
aller Arzneimittel, die den Kriterien der Gesellschaft für Phytotherapie entsprechen, in den Hauptteil der Liste.

2. Kriterien für eine Aufnahme in eine Positivliste

Zur Aufnahme von Stoffen in die Positivliste sind nach Auffassung der Gesellschaft für Phytotherapie e. V. die von behördlichen und anderen innerhalb und ausserhalb Deutschlands tätigen anerkannten wissenschaftlichen Organisationen wie der Kommission E, der European Scientific Cooperative on Phytotherapy (ESCOP), der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der Arbeitsgruppe "Pflanzliche Arzneimittel" der Europäischen Zulassungsagentur EMEA aufgestellten Kriterien anzusetzen sowie diejenigen Kriterien der Anforderungen an die Zulassungsunterlagen für den Wirksamkeitsnachweis aus nationaler und europäischer Gesetzgebung. Dies umfasst auch die Anerkennung von klinischen Prüfungen und Anwendungsbeobachtungen als Wirksamkeitsnachweis unabhängig davon, ob sie bei einer Arzneimittelzulassungsbehörde vorgelegt wurden. Diese Prüfungen müssen einer Qualitätsüberprüfung standhalten, wobei der Planungs-, Durchführungs- und Doku-mentationsstandard für die jeweilige Fragestellung adäquat sein muss und auch nicht nach GCP durchgeführte Untersuchungen einbezogen werden können.

 a. Richtlinie 75/318/EWG ("well-established medicinal use")

Mit der Kommissionsrichtlinie 1999/83/EG vom 8. September 1999 [3] ist die Richtlinie 75/318/EWG insoweit geändert worden, als in Teil 3 und Teil 4 des Anhanges ein neuer Abschnitt I eingefügt wird, der für den Nachweis von Wirksamkeit und Unbedenklichkeit bekannter Stoffe den Begriff "allgemein medizinisch verwendet" präzisiert. Hiernach zählt zu den Faktoren, die berücksichtigt werden müssen bei der Feststellung, ob ein Bestandteil eines Arzneimittels "allgemein medizinisch verwendet" wird, der Zeitraum der Verwendung, quantitative Aspekte der Verwendung des Stoffes, der Grad des wissenschaftlichen Interesses an der Verwendung des Stoffes (wie dies in wissenschaflichen Veröffentlichungen zum Ausdruck kommt), die Kohärenz wissenschaftlicher Bewertungen. Als
Zeitraum werden mindestens zehn Jahre angegeben, gerechnet von der ersten systematischen und dokumentierten Verwendung des betreffenden Stoffs als Arzneimittel in der EU. Die Änderungsrichtlinie wird derzeit in Deutschland im 3. und 4. Abschnitt der Arzneimittelprüfrichtlinien unter Beibehaltung der ergänzenden Erläuterungen des 5. Abschnittes der Arzneimittelprüfrichtlinien nach § 26 AMG umgesetzt.

b. Arzneimittelprüfrichtlinien

Der fünfte Abschnitt der Arzneimittelprüfrichtlinien [2] definiert folgende Anforderungen an die Zulassungsunterlagen für Arzneimittel mit bekanntem Wirkstoff:

"Als wissenschaftliches Erkenntnismaterial sind toxikologische, pharmakologische und klinische Unterlagen anzusehen in Form von

• kontrollierten Studien,

• nichtkontrollierten Studien,

• Anwendungsbeobachtungen (vgl. § 67 Abs. 6 des Arzneimittelgesetzes)

• Sammlungen von Einzelfallberichten, die eine wissenschaftliche Auswertung ermöglichen.

 Als wissenschaftliches Erkenntnismaterial gilt auch das nach wissenschaftlichen Methoden aufbereitete medizinische Erfahrungsmaterial, z. B. in Form von wissenschaftlicher Fachliteratur und von Gutachten von Fachgesellschaften."

c. Kommission E

Die Kommission E beim damaligen Bundesgesundheitsamt/heute Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat sich für eine therapeutische Eignung und damit für eine positive Beurteilung von pflanzlichen Zubereitungen innerhalb der mehr als 300 von ihr erstellten und im Bundesanzeiger publizierten Aufbereitungsmonographien ausgesprochen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Kommission E auch eine erhebliche Zahl von pflanzlichen Zubereitungen negativ bewertet hat. Dies ist unstreitig Ausweis einer kritischen Evaluation.

In die Aufbereitungstätigkeit der Kommission E ist das von der Kooperation Phytopharmaka bereitgestellte wissenschaftliche Erkenntnismaterial externer Gutachter eingeflossen. Diese wissenschaftliche Organisation erstellt heute aktuelles wissenschaftliche Ausarbeitungen zur Wirksamkeit und Unbedenklichkeit einer Vielzahl von Arzneipflanzen, für die sich in den letzten Jahren seit Erstellung der Kommission E-Monographien neue Erkenntnisse ergeben haben.

d. ESCOP (European Scientific Cooperative on Phytotherapy)

ESCOP hat 1989 als europäische Dachorganisation nationaler wissenschaftlicher Gesellschaften für Phytotherapie, in der fast alle Fachgesellschaften der europäischen Mitgliedstaaten sowie weltweit weitere Organisationen vertreten sind, mit der Erstellung "euro- päischer" Monographien zur Wirksamkeit und Unbedenklichkeit von Arzneipflanzen und deren Zubereitungen unter erheblicher Beteiligung der Europäischen Kommission über ein hochdotiertes Forschungsprogramm begonnen, von denen derzeit 60 fertiggestellt und Vertretern der Europäischen Zulassungsbehörden vorliegen. Die ESCOP-Monographien lehnen sich in ihrem Aufbau an die europäische Leitlinie "Summary of Product Characteristics" (SPC) an und enthalten Aussagen zu den in einer SPC geforderten Angaben. Insbesondere wird auf pharmakologisch-toxikologische und klinische Aspekte eingegangen, die Aussagen werden durch ein umfangreiches Literaturverzeichnis belegt. ESCOP-Monographien repräsentieren damit sowohl den wissenschaftlichen Erkenntnisstand zur Wirksamkeit und Unbedenklichkeit als auch die fachlichen Meinungen vieler Wissenschaftler aus dem europäischen Bereich.

Die 4. Internationale Konferenz der Arzneimittelzulassungsbehörden (ICDRA) hatte bei ihrer Tagung in Tokio im Jahr 1986 die Weltgesundheitsorganisation (WHO) aufgefordert, eine Liste der wichtigsten weltweit verwendeten Arzneipflanzen zu erstellen und internationale Standards hierzu festzusetzen. Die erste Serie von Arzneipflanzen wurde im Jahr 1994 von einem Expertengremium der WHO ausgewählt und umfaßte solche Pflanzen, die in den Regionen der WHO verwendet werden und für die eine ausreichende wissenschaftliche Dokumentation zur Begründung von Wirksamkeit und Unbedenklichkeit zur Verfügung stand. Die nachfolgend vom WHO Collaborating Centre for Traditional Medicine an der Universität Chicago erstellten und mit Expertengremien aus aller Welt abgestimmten Monographien sind im Jahr 1996 publiziert worden [4].

Die Monographien der WHO beinhalten neben einem detaillierten Teil zur Prüfung der pharmazeutischen Qualität Kriterien zur Bewertung von Wirksamkeit und Unbedenklichkeit, wobei verschiedene Stufen von Anwendungsgebieten unterschieden werden wie solche, die mit klinischen Studien belegt sind, solche, die in der Literatur oder nationalen Monographiesystemen beschrieben sind und schließlich solche, die sich auf die traditionelle Verwendung beziehen. Neben der Bereitstellung wissenschaftlicher Informationen über
Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit ist es Intention der WHO-Monographien, die Mitgliedstaaten bei der Entwicklung eigener Monographiesysteme zur Bewertung von Arzneipflanzen-Zubereitungen zu unterstützen. Neben den bereits publizierten 28 Monographien sind 30 weitere im Publikationsvorgang, zusätzlich ist ein dritte Serie mit der gleichen Anzahl an Monographien vorgesehen.

 f. Arbeitsgruppe "Pflanzliche Arzneimittel" der EMEA

Im Januar 1999 hatte die Arbeitsgruppe "Pflanzliche Arzneimittel" (Herbal Medicinal Products, HMP) der EMEA der Fachöffentlich- keit den Entwurf "Draft points to consider on the evidence of the safety and efficacy required for well-established herbal medicinal products in bibliographic applications" zur Kommentierung zur Verfügung gestellt. Dieses Arbeitspapier enthält Kriterien zur Bewertung von Wirksamkeit und Unbedenklichkeit von pflanzlichen Arzneimitteln (als bekannte Stoffe) und führt aus, dass deren Anforderungen an den Wirksamkeitsnachweis von Art und Niveau der Indikationen abhängen sollen. Zur Behandlung geringerer Störungen sei ein niedrigeres Evidenz-Niveau adäquat, insbesondere wenn die Anwendung über einen längeren Zeitraum, die Erfahrung mit dem pflanzlichen Arzneimittel und unterstützende pharmakologische Daten berücksichtigt werden. Das Niveau der Evidenz und der Grad der Empfehlungen müssten der Natur der zu behandelnden Krankheit entsprechen.

Der Arzt ist gehalten, abhängig vom Einzelfall individuell und indikationsgerecht zu therapieren. Dazu benötigt er ein breites Spektrum an Arzneimitteln. Anderenfalls ist eine inadäquate Therapie vorprogrammiert. Den Patienten würde medizinisch unbegründet die optimale Arzneimittelvorsorgung vorenthalten.

 3. Beurteilung von Kombinationen

Pflanzliche Arzneimittelkombinationen sind nach Auffassung der Gesellschaft für Phytotherapie e. V. dann positiv zu beurteilen und in den Hauptteil der Liste aufzunehmen, wenn sie den Beurteilungskriterien für fixe Arzneimittelkombinationen der Kommission E [6] entsprechen, die weitgehend einem Vorschlag der Gesellschaft für Phytotherapie e. V. [7] entsprechen. Hiernach können fixe Kombinationen pflanzlicher Arzneimittel positiv beurteilt werden, wenn

1. additive synergistische Wirkungen der Kombinationspartner mit gleichen oder verschiedenen Angriffspunkten vorliegen und / oder
2. es zu einer überadditiven Wirkung der fixen Kombinationen gegenüber den einzelnen Kombinationspartnern kommt und / oder
3. unerwünschte Wirkungen einzelner Kombinationspartner verringert oder aufgehoben werden
   (z. B. bei gleichsinnig wirkenden Kombinationspartnern durch Dosisredukti-on) und / oder
4. die Kombination eine Therapievereinfachung oder Verbesserung der Therapiesicherheit mit sich bringt. Dies kann der Fall sein, wenn
       -    eine Verbesserung der Compliance (z. B. durch eine Verringerung der Einnahmefrequenz
             und / oder
       -    eine Vereinfachung des Dosierungsschemas) und/oder
       -    eine Verbesserung der Resorption und / oder
       -    eine Vermeidung galenischer Inkompatibilitäten erreicht wird und / oder

5. einer der arzneilich wirksamen Bestandteile eine oder mehrere der unerwünschten Wirkungen eines anderen Bestandteils relevant mindert oder aufhebt, wenn die unerwünschte Wirkung üblicherweise auftritt."

Nach der im Januar 1999 fertiggestellten und publizierten "Note for guidance on fixed combination of herbal medicinal products with long-term marketing experience - guidance to facilitate mutual recognition and use of bibliographic data" zu pflanzlichen Kombinationen der Arbeitsgruppe "Pflanzliche Arzneimittel" der EMEA sind fixe Kombinationen dann zu akzeptieren, wenn die Kombination auf validen therapeutischen Prinzipien beruht. Demnach ist es notwendig, die möglichen Vorteile gegen die möglichen Nachteile abzuwägen, um festzustellen, ob ein Produkt die Anforderungen in Bezug auf Wirksamkeit und Unbedenklichkeit erfüllt [8].

4. Akzeptanz von pflanzlichen Arzneimittel bei Ärzten und Patienten

Einer Bevölkerungsbefragung des Instituts für Demoskopie Allensbach 1997 [9] zu Folge zählen heutzutage 65 % der Bevölkerung zu den Naturheilmittelverwendern, 41 % der Befragten erwarten, dass in 50 Jahren in Deutschland noch mehr Menschen als heute Naturheilmittel verwenden. Begünstigt wurde nach den Ergebnissen dieser Studie die Verbreitung von Naturheilmitteln auch durch die Furcht vor möglichen Nebenwirkungen chemisch-synthetischer Arzneimittel. Die Bevölkerung schätzte hierbei die Gefahr unerwünschter Wirkungen von Naturheilmitteln deutlich als gering ein (80 % der Befragten), die von chemisch-synthetischen Arzneimitteln überwiegend als höher.

Auch zeigte die Bevölkerungsbefragung des Instituts Allensbach deutlich auf, dass immer mehr Menschen fordern, die Wahl der Medikamente dem Arzt zu überlassen und damit dessen Therapiefreiheit zu stärken. 35 % der Befragten fordern, den Ärzten mehr Entscheidungsfreiheit zu geben, damit sie mit ihrem Sachverstand und ihrer Erfahrung bestimmen können, welche Medikamente für den Patienten sinnvoll sind. Auch bei der Prüfung der Wirksamkeit von Naturheilmitteln misst die Bevölkerung dem Erfahrungswissen von Ärzten weiterhin große Bedeutung zu. Vielen Naturheilmittelverwendern ist es wichtig, dass Naturheilmittel auch in Zukunft vom Arzt auf Kassenrezept verschrieben werden können [9].

Eine Marktuntersuchung der IFAG Basel AG bestätigt die hohe Akzeptanz pflanzlicher Arzneimittel beim Arzt [10]. Dieser Bericht dokumentiert die repräsentative Erfahrung von 404 Allgemeinärzten in Deutschland. Nach eigener Einschätzung verordnen ca. 89 % der befragten Ärzte pflanzliche Arzneimittel, der Verordnungsanteil liegt nach den Ergebnissen dieser Befragung im Durchschnitt bei ca. 15 %. Etwa 46 % der Praxen haben einen Verordnungsanteil von 20 bis > 30 %, dies sind vor allem solche Praxen, die auf der Grundlage von Evidenz und Erfahrung eine gewisse Spezialisierung im Bereich "Phytopharmaka" gewonnen haben.

Die Ergebnisse einer Datenerhebung zur Verordnung von Phytopharmaka in ärztlichen Praxen in Nordrhein-Westfalen aus dem Jahr 1995 zeigt auf, dass die Phytotherapie sehr oft vor allem in der allgemeinärztlichen Praxis eingesetzt wird. So verordnen 84,8 % der antwortenden Mediziner pflanzliche Heilmittel. 78,8 % verwenden sie alternativ zu einem synthetischen Arzneimittel und 67,1 % verschreiben diese Arzneimittel adjuvant. Bei gleichwertiger Indikationsmöglichkeit entscheiden sich 62,9 % eher für ein Phytopharmakon als für ein synthetisches Präparat. Die Allgemeinmediziner im KV-Bezirk Nordrhein erklärten bei dieser Befragung, dass sie zukünftig zu 91,0 % weiterhin Phytopharmaka verschreiben wollten, sie würden in 89,0 % eine Erweiterung der universitären Ausbildung im Bereich Phytotherapie begrüßen [11].

5. Begriffliche Bestimmung geringfügiger Gesundheitsstörungen

Im Schreiben des BMG wird um Mitteilung gebeten, wo die Grenzen für die begriffliche Bestimmung geringfügiger Gesundheitsstörungen liegen könnten. Die Gesellschaft für Phytotherapie e. V. stellt fest, dass Verordnungsausschlüsse für Personen über 18 Jahren aufgrund "geringfügiger Gesundheitsstörungen" in § 34 Abs. 1 SGB V geregelt sind. Hierzu gehören:

• "Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der
  bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden
  und hustenlösenden Mittel,
• Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
• Abführmittel,
• Arzneimittel gegen Reisekrankheit."

Die Gesellschaft für Phytotherapie e. V. ist der Meinung, dass diese Liste abschließend und darüber hinaus keine weitere Begriffsbestimmung vorzunehmen ist.

6. Angaben zu Arzneimitteln zur Aufnahme in eine Positivliste

Die Gesellschaft für Phytotherapie e. V. spricht sich abschließend dafür aus, keine Differenzierung zwischen Hauptteil und Anhang der Positivliste vorzunehmen und fordert deshalb die Aufnahme aller Arzneimittel, die den genannten Kriterien entsprechen, in den Hauptteil der Liste.