Arzneimittel-Richtlinien diskriminieren NaturheilmittelIn einem neuen Entwurf von "Arzneimitel-Richtlinien" des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen werden weitere drastische Einschränkungen der Verordnungsmöglichkeiten von Arzneimitteln durch niedergelassene Ärzte im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung sichtbar. In der am 14. August 1998 beim Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen in Köln übergebenen Stellungnahme zu diesem Entwurf lehnt die Gesellschaft für Phytotherapie diese neuen einschneidenden Maßnahmen ab, Der Vorsitzende der Gesellschaft, Prof. Dr. med. Dr. h.c.mult. Fritz H. Kemper, Universität Münster, erklärt hierzu: "Es ist nicht hinnehmbar, in welcher pauschalen Weise der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen sich über die Anliegen von Ärzten und Patienten zur sachgerechten und anerkannten Behandlung sowie Linderung von Krankheitszuständen mit pflanzlichen Arzneimitteln hinwegsetzt. Pflanzliche Arzneimittel, die in Deutschland der Arzneimittelgruppe der "Besonderen Therapierichtungen" zugerechnet werden, stellen nicht nur einen historischen Beitrag zur Volksgesundheit dar, sondern besitzen in einer modernen Gesundheitsvor- und Gesundheitsfürsorge auch einen hohen Stellenwert und eine besondere Akzeptanz bei der Bevölkerung. Durch die Absichten des Bundesausschusses sehen wir auch den im Sozialgesetzbuch niedergelegten Grundsatz "Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen" verletzt. Denn es sind insbesondere die pflanzlichen Arzneimittel, die im Richtlinien-Entwurf überproportional von Verordnungsausschlüssen betroffen sind. Würden die Richtlinien in dieser Form in Kraft gesetzt, so bedeutet dies einen weitgehenden Verlust erstattungsfähiger pflanzlicher Arzneimittel in der ärztlichen Therapie. Am meisten betroffen von den geplanten Maßnahmen wären Demenzkranke, Männer mit Prostataleiden, Leberkranke, Frauen mit Monats- und klimakterischen Beschwerden, an Venenleiden Erkrankte sowie Patienten, die einer Immunstimulationstherapie bedürfen. Der Ausschluß pflanzlicher Arzneimittel aus den Kassenleistungen mißachtet auch die vielfältigen in der öffentlichen Fachliteratur niedergelegten Anstrengungen, die in den letzten 20 Jahren zur Qualitäts- und Wirksamkeitsabsicherung pflanzlicher Arzneimittel durchgeführt wurden. Daher fordere ich den Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen auf, den Entwurf der Arzneimittel-Richtlinien grundlegend zu überarbeiten Köln, den 17. August 1998 Gez. F. H. Kemper
Bericht über den Festakt zum 10jährigen Bestehen von ESCOP Herbal Medicinal Products: Their Place in Healthcare, Scientific and Regulatory Agenda for the Future - a colloquium of policy makers and researchers to mark the 10th anniversary of ESCOP Dem 10jährigen Bestehen der am 18. Juni 1989 in Köln gegründeten European Scientific Cooperative on Phytotherapy (ESCOP) war das Symposium "Herbal Medicinal Products" (HMP) am 8. Oktober 1999 im Concertgebouw Amsterdam gewidmet. In seiner Begrüßungsansprache betonte der Chairman von ESCOP, Professor Kemper, daß die Phytotherapie den wissenschaftlichen Grundsätzen der Allopathie gehorche und wies darauf hin, daß ESCOP bereits kurz nach ihrer Gründung durch die Vertreter von 6 nationalen Gesellschaften der Phytotherapie eine wichtige Rolle spielte und bei Ärzten und Wissenschaftlern Anerkennung fand. Im Verlauf von 10 Jahren ist ESCOP ihren Zielen, Rahmenbedingungen für die Beurteilung von Herbal Medicinal Products zu schaffen und die Akzeptanz der Phytotherapie bei Ärzten voranzutreiben, ein gutes Stück näher gekommen. Die Arbeit von ESCOP hat sich in der Publikation von bisher 60 Monographien über den Nutzen pflanzlicher Drogen niedergeschlagen, von denen 10 (Centaurii herba, Crataegi folium cum flore, Echinaceae pallidae radix, E. purpureae herba, E. purpureae radix, Eucalypti aetheroleum, Hippocastani semen, Matricariae flos, Myrrha, Rhei radix) anläßlich des Symposiums vorgestellt wurden. Eine weitere Aufgabe sieht von ESCOP sieht Kemper die Partnerschaftmit der europäischen Arneimittel-Administration und -Regulation (EMEA) Working Party in London (Chairman Prof. Dr. K. Keller) in der Bereitstellung von wissenschaftlichem Material, z.B. in Form von Monographien. Nicht zuletzt durch hat die von der EU im Rahmen des Biomed-Programms (Biomedical and Health Research Programme) gewährte erhebliche Forschungsbeihilfe dazu beigetragen, die wissenschaftlichen Aktivitäten von ESCOP zu unterstützen. In diesem Zusammenhang ist das von ESCOP etablierte Pharmacovigilance-System für Herbal Medicinal Products zu erwähnen. Heute sind in ESCOP 14 wissenschaftliche Gesellschaften weltweit vereint. Als Aufgaben von ESCOP in der Zukunft nannte Kemper die weitere Profilierung und Festigung von ESCOP als führende Institution in der Phytotherapie, die Herausgabe neuer Monographien und die Aktualisierung der bereits veröffentlichten. Über die Zukunft der Zulassung von HMPs in der EU sprach Frau Professor De Solà, European Commission DG XXIV. Sie informierte über die Ausweitung der Kompetenzen des DGXXIV auf die tier- und pflanzenmedizinische Gesetzgebung und die Übernahme der Verantwortung für Lebensmittel, Medizinprodukte, Kosmetik und Industrieprodukte von der DGIII. Für die nächsten 6 Monate sind weitere wesentliche Veränderungen zu erwarten. Diese betreffen insbesondere Fragen der Gesundheit und Sicherheit der Verbraucher und reflektieren den Wechsel in der Philosophie der Kommission. Hatte bisher der interne europäische Markt erste Priorität wird jetzt die Verbesserung der Maßnahmen für die Gesundheit und Sicherheit der Verbraucher noch mehr in den Vordergrund treten. Im Zusammenhang mit den geplanten regulatorischen Maßnahmen bezüglich der Herbal Medicinal Products führte Prof. De Solà aus, daß das erheblich vermehrte öffentliche Interesse an pflanzlichen Arzneimitteln in der EU trotz möglicher Sicherheitsprobleme bei einigen HMPs auch oder gerade von der Administration zu geeigneten Maßnahmen führen müsse, die diesem Petitum des Verbrauchers Rechnung tragen. Die meisten Arzneipflanzen enthalten verschiedene aktive Wirksubstanzen, deren Identität, Reinheit, Wirkstärke und Sicherheitsdaten zum Zeitpunkt des teils unkontrollierten Zugangs zum Markt unbekannt waren. "In einem internen Markt, in dem pharmazeutische Produkte, Kosmetika, Medizinprodukte, Blut- und Plasmaderivate einen definierten regulatorischen Rahmen erhalten haben, um die Gesundheit des Verbrauchers zu schützen, ist die Zeit gekommen, die in den Mitgliedsstaaten bestehenden gesetzlichen Bestimmungen zu überprüfen und eine Harmonisierung der Kriterien zur Beurteilung von Qualität, Sicherheit und Wirksamkeit von HMPs und zur Marktzulassung zu erzielen." Sie verwies auf den Standpunkt der Europäischen Union, die HMPs als Arzneimittel im Sinne der Direktive 65/65/EC einordnet. Auf europäischer Ebene müsse ein anerkanntes Konzept für HMPs entwickelt werden. Ein grauer oder schwarzer Markt für diese Produkte könne nur durch eine geeignete und gezielte Gesetzgebung verhindert werden. Von der EU sind im Rahmen der pharmazeutischen Gesetzgebung bereits folgende Maßnahmen ergriffen worden:
Der Trend zur Schaffung gesetzlicher Grundlagen für die Zulassung von HMP ist global: Kanada überprüft derzeit seine Verordnungen hinsichtlich pflanzlicher Zubereitungen und hat ein neues Amt für die Regulierung pflanzlicher Arzneimittel geschaffen. In England wurde kürzlich eine öffentliche Debatte über HMP durchgeführt. Auch in den USA, wird die Mehrzahl der HMPs (unter dem 1994 Dietary Supplement Health and Education Act) als diätetische Ergänzungsmittel vermarktet. Eine der Hauptaufgaben der FDA für dieses Jahr ist die Schaffung einer Strategie zur Regulierung diätetischer Ergänzungsmittel und damit zugleich einer besonderen Regulierung von HMPs. Die Strategie der USA basiert auf Monographien: die US-Pharmakopoe erstellt Monographien von 21 pflanzlichen Bestandteilen, die nahezu alle in den USA vermarkteten Produkte, die keine ersichtlichen Sicherheitsrisiken beinhalten umfaßt. Die Monographien beschreiben Standards für Prüfungen auf Identität, Stärke, Qualität, Reinheit, Verpackung und Kennzeichnung. Abschließend stellte Prof. De Solà fest, daß neben den Monographien auch weitergehende Richtlinien für Good Manufacturing Practice (GMP) für die Herstellung pflanzlicher Produkte geschaffen werden müssen. Sie bezeichnete es als ihre Aufgabe, die gesamte Erfahrung und das Wissen der in den wissenschaftlichen Komitees tätigen Experten zu sammeln und in die regulatorischen Aufgaben der Kommission einzubeziehen und damit über den unabhängigen wissenschaftlichen Rat in einem transparenten Verfahren zu verfügen. In seinem Bericht über die Arbeit EMEA Working Group on Herbal Medicinal Products betonte Professor Keller das weltweite Interesse an diesen arzneimitteln. Von besonderer Bedeutung für die Beantragung einer Zulassung von HMP ist die Commission Directive 1999/83/EC vom 8. September 1999, die bezüglich des Wirksamkeitsnachweises für HMPs ausführt: Es ist insbesondere notwendig klarzustellen, daß 'bibliographische Angaben' zu anderen Wirksamkeits- nachweisen (Anwendungsbeobachtungen, epidemiologische Studien, mit ähnlichen Substanzen durchgeführte Studien) und nicht nur einfach Tests oder Untersuchungen als valider Nachweis für Sicherheit und Wirksamkeit eines Produktes dienen können, wenn der Antragsteller die Verwendung dieser Informationsquellen zufriedenstellend erklärt und rechtfertigt. Ein neuer Abschnitt in Teil 3 und 4 des Annex zur Direktive 75/318/EEC bezieht sich auf die althergebrachte medizinische Anwendung ("well-established use") von HMPs. dabei müssen folgende Faktoren berücksichtigt werden:
Beim Nachweis von Sicherheit und Wirksamkeit von HMP mit Hilfe bibliographischer Quellen ist zu beachten, daß komplexe biologische Gemische verschiedener Hersteller niemals identisch sind. Sie werden als hinreichend identisch angesehen, wenn sie die gleiche Spezifikation besitzen und keine relevanten Unterschiede im Herstellungsprozeß existieren. Dies ist besonders wichtig bei hochgereinigten Extrakten oder im Falle einer neuen Methode zur Extraktherstellung. Im Fall von "klassischen" pflanzlichen Drogenzubereitungen (z.B. Tinkturen und Extrakten), die in Pharmakopoen beschrieben und langjährig angewendet wurden, wird in den meisten Fällen eine "umfassende " Spezifikation nicht verfügbar sein. Für diese Zubereitungen müssen Ausgangsmaterial und Extraktionsmittel identisch sein. Gibt es Anlaß zu der Annahme, daß unterschiedliche pharmakologische und toxikologische Profile zu erwarten sind, könnten zusätzliche Daten oder ein Update der Spezifikation und/oder geeignete Daten zur Bioverfügbarkeit erforderlich sein. Zum Beleg der Wirksamkeit wurden folgende Beweis-Level festgelegt (WHO/EMEA HMPWG 1999; US Agency for Health Care Policy and Research 1992): Level Art der Belege
Bezüglich der Perspektiven der HMP in der Europäischen Union nannte Keller u.a. die Implementierung der HMPWP-Empfehlungen, den Zeitrahmen für die Implementierung neuer Kriterien für pflanzlicher Altprodukte und die wechselseitige Anerkennung von HMP durch die Mitgliedstaaten der EC (wissenschaftliche Beratung durch die HMPWP, erleichterte Zulassung auf der Basis von "Score-SPCs"). Hinsichtlich des zentralisierten Zulassungsverfahrens ergeben sich folgende Frage: Sollte das Verfahren vereinfacht werden? Welche wissenschaftlichen Gremien sind für die Zulassung verantwortlich? Gibt es eine Zukunft für tatsächlich traditionelle HMP? Wie kann der Verbraucher geschützt werden? Schaffung einer neuen Gesetzesgrundlage für "traditionelle Arzneimittel", wobei insbesondere der Status (Medizinprodukt oder Nahrungsergänzungsmittel) zu klären ist. Dr. H. Cranz, Direktor der Association of the European Self-Medication Industry (AESGP) erläuterte in seinem Referat "Mutual Recognition / Monographs / 'traditional use' - what is good for the European Market in Herbal Medicinal Products?" daß für die Mehrzahl der medizinischen Produkte eine gegenseitige Anerkennung durch die Mitgliedsstaaten der EC besteht. Solange keine europäischen Monographien (SPCs) vorliegen, sind nationale Verfahren für akzeptierte Substanzen auf der Basis bibliographischer Anträge möglich. Gegenwärtig haben lediglich 3 HMP den Status von gegenseitig anerkannten Arzneimitteln (s. Tabelle1) Tabelle 1: Bewertung pflanzlicher Medizinprodukte entsprechend der Rechtsprechung der EC im pharmazeutischen Bereich
Cranz wies auf die Notwendigkeit
einer detaillierteren Definition der Bedingungen für die Verwendung
"bibliographischer Daten" zum Wirksamkeitsnachweis und insbesondere des
Begriffes "well-established use" entsprechend Punkt 8(a) und (b) Artikel 4(2)
der Direktive 65/65/EEC hin. Weiter forderte er daß auch detaillierte Hinweise auf
publizierte wissenschaftliche Literatur ("bibliographic references), z.B. Daten von
Anwendungsbeobachtungen oder epidemiologischer Studien und Untersuchungen mit anderen
vergleichbaren Produkten an die Stelle von Ergebnissen pharmakologischer/toxikologischer
Tests oder klinischer Studien treten können. Von besonderer Bedeutung seien in diesem
Zusammenhang die Post-marketing-Erfahrungen mit anderen Produkten gleicher
Zusammensetzung. Die bisher veröffentlichten Drogenmonographien sind in Tabelle 2 aufgeführt: Pflanzliche Drogen (Bereits publizierte Monographien (bis 2000))
62 Drogenmonographien befinden sich in Arbeit. Davon werden bis zum Jahr 2001 die Monographien Lavandulae flos, Malvae sylvestris flos, Rosmarini flos, Salicis cortex und Tanaceti parthenii herba veröffentlicht sein. Für behandeltes Pflanzenrohmaterial wurden bisher 25 Monographien veröffentlicht, 29 sind in Bearbeitung. Für Extrakte und Tinkturen wurden 6 veröffentlicht, 37 befinden sich in Arbeit. Ebenfalls veröffentlicht wurden 20 Monographien über pflanzliche Öle und Wachse. Allgemeine Monographien für Produkte pflanzlichen Ursprungs enthalten
Definitionen für pflanzliche Hinsichtlich der mikrobiellen Qualität pharmazeutischer Zubereitungen der Kategorie 4 (pflanzliche Arzneimittel, die ausschließlich aus einer oder mehreren pflanzlichen Drogen [als Gesamtpflanze, einzelnen Teilen der Pflanze oder Drogenpulver] bestehen) wird unterschieden zwischen solchen Zubereitungen, denen vor dem Gebrauch kochendes Wasser zugesetzt wird und solchen, die ohne Behandlung mit kochendem Wasser verwendet werden. Im ersteren Fall darf der Gehalt an lebenden Aerobiern nicht mehr als 107 Bakterien und nicht mehr als 105 Pilzkeime pro Gramm oder Milliliter (beim Gebrauch entsprechender Lösungen) und 102 Escherichia coli-Keime pro Gramm oder per Milliliter (beim Gebrauch entsprechender Lösungen) betragen. Bei vor Gebrauch nicht mit kochendem Wasser behandelten Zubereitungen sind folgende Grenzwerte einzuhalten: nicht mehr als 105 Bakterien und nicht mehr als 104 Pilzkeime pro Gramm oder Milliliter (beim Gebrauch entsprechender Lösungen) und nicht mehr als 103 Enterobakterien und bestimmte andere Gram-negative Bakterien pro Gramm oder per Milliliter. Escherichia coli und Salmonellen dürfen nicht vorhanden sein. Weitere Kapitel der allgemeinen Monographien beschäftigen sich mit Zubereitungen aus pflanzlichen Drogen (Extrakten, Tinkturen, Tees, Instant-Tees), mit technischen Frage (Anleitung für die Erstellung von Monographien). Probleme und Fragen ergeben sich hinsichtlich der Transparenz individueller Monographien (verwendete Kriterien für die Auswahl von Leitsubstanzen und Methoden) und der Tests (Schwierigkeiten mit der Bestimmung von mikrobiellen Verunreinigungen, Schwierigkeiten mit analytischen Methoden zur Bestimmung von Pestiziden, Methodik und Grenzwerte bei der Bestimmung von Aflatoxinen und radioaktiver Kontaminierung, Methodik und Grenzwerte bei der Bestimmung von Schwermetallen [müssen individuelle Tests für jedes Schwermetall durchgeführt werden, oder genügt eine allgemeine Methode?]). Zu den Bestimmungen der wirksamen Bestandteile ergeben sich folgende Fragen: Wie können Grenzkonzentrationen (Wirksamkeitsbereiche) festgelegt werden? Soll neben dem Mindest- auch der Höchstgehalt der Wirkstoffe angegeben werden? Ist es sinnvoll für Leitsubstanzen (Marker) Grenzwerte festzulegen? Wesentliche Probleme betreffen die Qualität der zur Identifikation, Testung und zum Nachweis verwendeten Methoden sowie die Referenzsubstanzen. Sollen botanische oder chemische Referenzsubstanzen verwendet werden? Können chemische Referenzsubstanzen als Leitsubstanzen dienen? Probleme und Fragen ergeben sich auch hinsichtlich der Extraktmonographien. Sollen individuelle, Familien- (z.B. Monographien für ätherische Öle allgemein), flexible oder unspezifische Monographien erstellt werden? Soll die Klassifikation der Extrakttypen aufgrund von pharmakologischen, toxikologischen und klinischen Kriterien erfolgen? Wie ist die pharmazeutische/therapeutische Äquialenz zu definieren und zu bewerten? Welche Ansprüche sind an die Monographien zu stellen? Wie können Extraktionsmethoden gesetzlich geschützt werden? Das Thema "Preclinical and clinical research in Phytomedicines" behandelte Prof. H. Wagner (Zentrum f. Pharmaforschung, Inst. für Pharmazie, Pharmazeutische Biologie, Univ. München). Nachdem die Standardisierung von Monoextrakt-Präparaten dank moderner HPLC- und GC-Methoden heute als weitgehend gelöst betrachtet werden kann, konzentriert sich die phytomedizinische Forschung heute in erster Linie auf den klinischen Nachweis der Wirksamkeit von Phytopräparaten und den ihnen zugrunde liegenden pharmakologischen bzw. molekularbiologischen Wirkmechanismen. Es gibt heute ca. 300 Plazebo-kontrollierte z.T. auch randomisierte Doppelblindstudien von standardisierten Phytopräparaten; davon ca. 80 % von Monoextrakt- und ca. 20 % Mehrextrakt-Präparaten. Allein von Ginkgo-Präparaten existieren mehr als 40 kontrollierte klinische Studien, gefolgt von Hypericum, Echinacea, Knoblauch mit mehr als 20 Studien und von Crataegus, Valeriana, Sabal, Urtica, Kava-Kava und Vitex agnus u.a. mit bis zu 10 Studien. Die meisten der Studien entsprechen den internationalen Good clinical practice-(GCP) Kriterien. Etwa 20 Studien davon wurden bei gleicher therapeutischer Indikation gegen ein synthetisches Referenzpräparat geführt. Diese haben zur Überraschung der Kritiker bei gleichzeitig fehlenden Nebenwirkungen völlig gleiche Wirksamkeit d.h. Bioäquivalenz gezeigt. Zu diesem beachtenswerten Ergebnis hat die Beseitigung der lange Zeit bei zahlreichen Phytopräparaten existierende "Indikationslyrik" und die Festlegung auf bestimmte therapeutische Indikationen beigetragen (z.B. bei Crataegus: Herzinsuffizienz 1. und 2. Schweregrades nach New York Heart Association [N.Y.H.A] oder Sabal/Urtica: benigne Prostatahyperplasie 1. und 2. Grades nach Vahlensieck). In der Zwischenzeit gibt es auch erste Erfolge bei Bioverfügbarkeits- und Pharmakokinetik-Studien von Monoextrakt-Präparaten, deren Hauptwirkstoffprinzipien geklärt werden konnten. Zur Klärung der Multivalenzwirkung und der vermuteten Synergismen-Effekte bei Phytopräparaten wurden in den letzten Jahren zunehmend molekularbiologische Wirkmodelle eingesetzt. So konnte mit Hilfe der Isobolmethode nachgewiesen werden, daß die Mischung von Ginkgolid A und B überadditive Wirkung zeigt. Dasselbe scheint auch, wie klinische und detaillierte pharmakologische Arbeiten gezeigt haben, für Wirkstoffmischungen der Extrakte von Kava-Kava, Valeriana, Hypericum, Liquiritia, Artemisia annua zu gelten. Damit dürften manche ungeklärte Bioäquivalenz-Effekte niedrig dosierter Phytopräparaten bezogen auf die Konzentration der eigentlichen Wirkstoffe) mit Synthetika eine wissenschaftliche Erklärung gefunden haben. Besonders erfolgreich waren Untersuchungen die in der letzten Zeit unter Einsatz molekularbiologischer Methoden durchgeführt wurden. Als Beispiel für neue "Targets" sind zu nennen: der Nachweis der Apoptose induzierenden und die Stickoxyd-Synthase hemmende Wirkung von Knoblauch-Verbindungen, die ACE-hemmende Wirkung von Procyanidinen von Crataegus oder die Epidermal Growth Factor (EGF)-Rezeptoren blockierende Wirkung eines N-Acetylglucosamin spezifischen Lektins (UDA) aus der Urtica-Wurzel. Mit diesen neuen Modellen unter Einschluß von Genexpressions-Modellen könnte es in Zukunft gelingen, bisher nicht verstandene Wirksamkeiten von Phytopräparaten aufzuklären. Andere für viele Phytopräparate charakteristische Wirkungen so z.B. die "Niedrigdosiseffekte" ("Nanopharmakologie"), dosisabhängige Umkehreffekte oder die erst nach einer Langzeittherapie mit niedrig dosierten Pflanzenpräparaten zu beobachtenden therapeutischen Wirkungen sind in ihrem molekularen Mechanismus noch nicht verstanden, könnten aber ebenfalls durch verstärkte molekularbiologische Forschung eine baldige Aufklärung erfahren. Von diesen Ergebnissen wird es letztlich abhängen, inwieweit es gelingt, die Phytotherapie noch stärker in das Gesamtkonzept der klassischen Medizin zu integrieren. Zu Fragen der Arzneimittelsicherheit nahm Dr. P. De Smet (Royal Dutch Association for the Advancement of Pharmacy, The Hague, Netherlands) in seinem Vortrag "The Safety Issue - what more needs to be done?" Stellung. Hinsichtlich der mit der Arzneimittelbehandlung verbundenen Gesundheitsrisiken wies er darauf hin, daß diese u.a. aus unerwünschten Arzneimittelwirkungen, den Grenzen der traditionellen Erfahrung und aus einer minderen Produktqualität erwachsen. Sie seien auch bei HMPs zu beachten. Er betonte, daß gewisse Arzneimittelrisiken auch bei der Verwendung von HMP bestehen und daß die mit ihnen im Zusammenhang stehenden Sicherheitsprobleme gelöst werden müssen. Dazu sei es erforderlich festzustellen, was bereits über unerwünschte Arzneimittelwirkungen bekannt ist und die Informationen über UAWs verfügbar zu machen. Dabei muß differenziert werden zwischen Arzneipflanzen mit günstigem Nutzen/Risiko-Verhältnis und solchen, bei denen das Risiko den Nutzen übersteigt. Sind Arzneimittelrisiken bekannt, müssen alle Möglichkeiten ausgeschöpft werden um diese zu verhindern bzw. zu reduzieren. Schließlich sollten experimentelle Untersuchungen zur Toxikologie von HMP fortgesetzt und durch das neue Konzept der Phytopharmakovigilanz ergänzt werden. Bei der Untersuchung der unerwünschten Arzneimittelwirkungen gilt es generell zunächst nach anderen Ursachen für die beobachteten Symptome zu suchen, frühere Hinweise auf arzneimittel- spezifische Nebenwirkungen zu beachten und festzustellen, ob eine rationale Beziehung zwischen Einnahme des Arzneimittels und dem Auftreten der Symptome besteht. Weitere wichtige Maßnahmen sind Beobachtungen nach Absetzen des Medikaments und Wiederaufnahme der Arzneimittelbehandlung. Speziell bei pflanzlichen Mitteln ist für die Beurteilung einer vorhandenen Kausalität zwischen Einnahme und Symptomen die aktuelle Zusammensetzung des Produktes von Bedeutung. "Ungewißheit über eine kausale Beziehung besteht nicht, weil diese nicht bewiesen werden kann, sondern weil sie nicht bewiesen wird". Falsch positive Ergebnisse hinsichtlich von Arzneimittelnebenwirkungen können erhalten werden, denn die mit der Arzneimitteleinnahme in Verbindung gebrachte Krankheit bereits vorher bestanden hat, falsch negative Ergebnisse wenn die Krankheit nicht erkannt wird. Die Problematik der Toxizität von HMP erläuterte er am Beispiel der im Zusammenhang mit der Anwendung von Schöllkrautzubereitungen beobachteten Hepatotoxizität. Insgesamt liegen 33 publizierte Meldungen über Hepatotoxizität von Schöllkraut vor. 8 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichte Meldungen stammen von der Arzneimittelkommission deutscher Ärzte, 11 aus dem Deutschen System für die Meldung von Arzneimittelnebenwirkungen (Arznei-Telegramm 1999) und 14 Berichte in medizinischen Journalen (1x De Smet et al. 1996, 1x Strahl et al. 1998 (Medline), 2x Greving et ak 1998, 10x Benninger et al. 1998). Das für die toxischen Ereignisse von Schöllkraut verantwortliche Alkaloid Coptisin ist auch in Berberis, Coptis und Corydalis enthalten. Ob ein Arzneimittelrisiko toleriert werden kann, hängt u.a. von der Art der zu behandelnden Krankheit und von der Schwere der Nebenwirkungen ab. So kann bei einem Krebsmittel durchaus ein Risiko von 1 : 1000 toleriert werden, d.h. wenn starke Nebenwirkungen bei einem von 1000 Anwendern auftritt. Wird mit einem HMP eine leichtere Erkrankung behandelt liegt die Toleranzgrenze wesentlich höher. Im Falle von Schöllkraut ist das Verhältnis der Zahl von Arzneimittelnebenwirkungen zur Zahl der Anwender unbekannt. Aus der Zahl der gemeldeten Nebenwirkungen pro Jahr und der Zahl der pro Jahr verkauften Dosiseinheiten ergibt sich für Schöllkraut eine Inzidenz von einem Fall auf 40.000 Anwender. Berücksichtigt man, daß nur etwa 10% der Nebenwirkungen gemeldet werden, dürfte die tatsächliche Inzidenz wesentlich höher liegen. Wahrscheinlich kommt man hier auf ein Risiko von 1 : 8.000 Bestehen Arzneimittelrisiken, muß durch klinische Studien der therapeutische Nutzen belegt werden,. Nur bei entsprechend großem therapeutischen Nutzen kann ein gewisses Arzneimttelrisiko toleriert werden. Abschließend forderte De Smet ESCOP auf, auch weiterhin an der Erhebung von Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten aktiv zu sein und für die Verbreitung dieser Daten zu sorgen.. |