Um Mitglied in der Gesellschaft für Phytotherapie zu werden, drucken Sie bitte diese Seite aus,
füllen den Mitgliedsantrag aus und senden ihn an die

Gesellschaft für Phytotherapie e.V.
Uferstrasse 4
51063 Köln
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Antrag auf Mitgliedschaft

Name:..............................................................................Vorname:.................................................................

akad. Ausbildung:............................................................................................................................................

Studienabschluß:..............................................................................................................................................

PLZ/Wohnort:.......... ......................................................................................................................................

Straße:............................................................................................................................................................

Tel: (privat): ............/....................Fax (privat)..................................Email:.................................................

DIENSTANSCHRIFT
Institut/Klinik/Firma:.......................................................................................................................................

PLZ/Wohnort:.......... .....................................................................................................................................

Straße:...........................................................................................................................................................

Tel.:(dienstl.): ................/...................... Fax (dienstl.): ................/............................

Ich wünsche Zusendung der Gesellschaftsmitteilungen/Zeitschrift für Phytotherapie an meine
Privatadresse/Dienstanschrift (nichtzutreffendes streichen).

Der Mitgliederjahresbeitrag soll bezahlt werden durch Überweisung:......im Lastschriftverfahren:..........
Falls Sie sich für das Lastschriftverfahren entscheiden, geben Sie bitte Ihre

Bankverbindung:........................................................ Bankleitzahl:............................

und Kontonummer:...................................................... an.

Ich beantrage die Aufnahme als ordentliches Mitglied:.............. förderndes Mitglied:...............

mit einem Förderbeitrag von:......................€ (mind. 35 € ohne Zeitschrift,mind. 95 €  mit Zeitschrift)

Mit der Weitergabe meiner persönlichen Daten (Name, Titel, Anschrift) bin ich
einverstanden......... bin ich nicht einverstanden............


Ort/Datum:.......................................................Unterschrift:..........................