Drucken Sie dieses Formular aus und senden es per Post oder Fax an folgende Adresse::
Gesellschaft für Phytotherapie e.V. Fax: +49 221 9417020
Uferstrasse 4 e-Mail: ges-phyto@t-online.de
D-51063 Köln
Antrag auf korporative Mitgliedschaft für Institute, Organisationen und Firmen
Name:...............................................................................................................................................
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PLZ/Ort:......... .................................................................................................................................
Straße::.............................................................................................................................................
Telefon:: .......... ............/..............Fax ....................../......................Email:........................................
Ansprechpartner für Mitgliedschaften in der Firma...............................................................................................................................................
Name..........................................................Title.................................First Name ..........................
PLZ/Ort:..(privat)........ ..............................................................................
Straße (privat):.................................................................................................................................Tel: (privat): ................/...................... Fax (privat): ................/....................................
Email:..............................................................................
Tel: (Firma): ................/...................... Fax (Firma): ................/...............................
Der Mitgliedsbeitrag wird gezahlt per Banküberweisung/Einzug
Bei Wahl des Einzugverfahrens geben Sie bitte Ihre Bankverbindung an:Bank:.................................................................... Bankleitzahl (BLZ):...................................................
Kontonummer::......................................................
Bitte beachten: Bei Überweisungen aus dem Ausland gehen zu Lasten des Einzahlers!Ort/Datum:....................................................... Unterschrift:........................................